הפלטינום של הכללית

מומחים מזהירים: ה'פלטינום' של הכללית – מלכודת ביטוחית והזהב של מכבי לא תמיד נוצץ
"הביטוח המשלים החדש של קופ"ח בריאות כללית זרוע מלכודות ביטוחיות, ומעניק מענה נחות בהשוואה לפוליסות הבריאות הפרטיות, ובמשלים של מכבי רב הניסתר על הגלוי", כך מזהיר ד"ר אודי פרישמן, מהמומחים הבכירים לפוליסות בריאות בישראל.

כללית שירותי בריאות השיקה לאחרונה ביטוח משלים חדש בשם 'כללית פלטינום'. מכבי החרו אחרי הכללית ומשיקים את 'מכבי זהב'. ראשי הכללית הבטיחו מעל דפי העיתונות גדולות ונצורות לחברי 'בריאות כללית' שיירכשו את הביטוח, ואילו מכונת הפרסום של מכבי בוודאי לא תיוותר בשתיקתה במהלך השבועות הקרובים. ד"ר אודי פרישמן, מהמומחים המובילים בתחום פוליסות הבריאות בישראל ערך בחינה מדוקדקת של האותיות הקטנות בביטוחים המוצעים. כתוצאה מבדיקת עומק זו מזהיר ד"ר פרישמן את מבוטחי הכללית מרכישת ה'פלטיניום', ומציע להם לבדוק היטב מוצרים מקבילים בשוק. לדברי פרישמן הוא הופתע לגלות שהפלטינום זרוע במספר רב של מלכודות ביטוחיות אשר מרוקנות לדעתו חלק ניכר מהביטוח מתוכנו. בבדיקת 'מכבי זהב' התברר כי הקופה אכן מבטיחה רבות למבוטחיה, אך משאירה לעצמה בשלב זה שליטה על הקריטריונים למתן פיצוי למבוטחים. "מבדיקה אותה ערכתי בשני המסלולים החדשים התרשמתי כי פרטים רבים במוצרים אלה שוררת עדיין אפלה הביטוחית. הפרטים הגלויים ב'פלטינום' של הכללית מגלים לדעתי מוצר נחות בהרבה בהשוואה לפוליסות הביטוח הפרטיות המוצעות כיום בשוק החופשי. לעומת זאת עולה הביטוח החדש של 'מכבי' על זה של 'הכללית', אך שם קיימת כאמור אי בהירות לגבי חלק מהתנאים המזכים ובעיקר הגורמים המאשרים את הזכאות לקבלת השירות על פי הפוליסה".

הנה עיקרי הממצאים בהשוואה אותה ערך ד"ר פרישמן:

האם המחיר באמת אטרקטיבי?
'כללית פלטיניום' מוצע בינתיים אך ורק ללקוחות הכללית, ורק למי מהם שביטח את עצמו ב'כללית מושלם' – הביטוח המשלים הקיים של הקופה. "הפרמיה האמיתית אותה נדרש חבר הכללית לשלם בגיל 40 היא כ 73 ₪ לחודש" אומר ד"ר אודי פרישמן – מחיר שאינו זול בחלק גדול מהמקרים מפוליסות הבריאות המוצעות כיום בשוק החופשי לכלל הציבור בישראל. "אך הבעיה איננה נעוצה במחירו של ה'פלטינום'" אומר פרישמן, "אלא דווקא בתמורה הנמוכה משמעותית הניתנת במסגרת הביטוח החדש – זאת בהשוואה למוצרים האלטרנטיביים בשוק הביטוח הפרטי". בסעיף המחיר אין ספק ש'מכבי זהב מורחב' זול יותר ועלותו לחבר בגיל 50 עומדת על 68 ₪ בלבד לחודש. המחיר הממוצע לפוליסות פרטיות בהיקף כיסוי דומה עומד כיום על כ 80 – 110 ש"ח לחודש

מלכודת ראשונה – תקופת האכשרה
אומנם כל חבר 'בריאות כללית' שבבעלותו 'כללית מושלם' רשאי להצטרף לתוכנית החדשה, אך תקופת ההמתנה להחלת התוכנית ארוכה מאוד ועלולה להתמשך עד 24 חודשים מעת רכישת התוכנית. סעיף זה מבטיח שמבוטחי התכנית לא יהיו זכאים לקבלת כל כיסוי במהלך כל תקופת ההמתנה. אם נשווה את המקובל בפוליסות בריאות פרטיות – התקופה המרבי היא תקופה של 90 יום, ובחלק ניכר מהביטוחים המבוטחים בהן יכולים להתחיל ליהנות מפיצויים מייד לאחר רכישת הפוליסה.
במכבי זהב המורחב אין תקופות אכשרה למבוטחים קיימים בתוכנית, אולם קיימת תקופת אכשרה של עד 24 חודשים למי שיצטרפו לתוכנית לאחר ה-30 לאפריל 2007. תנאי זה מהווה מגבלה משמעותית ופוגע קשה בחופש המעבר שבין קופות החולים, חופש שמהווה את אחד מעקרונות היסוד של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

תאונות דרכים – OUT , תאונות עבודה – OUT , פעולות איבה – OUT
גם 'פלטינום' וגם מכבי זהב לא מכסים את כלל טיפולים הנדרשים כתוצאה מתאונות דרכים, פעולות איבה ותאונות עבודה. בחלק גדול מהפוליסות הפרטיות כן יכוסו אירועים ביטוחים שהם פועל יוצא של תאונות. בנוסף, מכבי זהב לא תכסה אירועים המכוסים במסגרת חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט 1959 (נוסח משולב). חוק תגמולים לאסירי ציון ובני משפחותיהם, התשנ"ב – 1992. חוק נכי רדיפות הנאצים, התשי"ז – 1957 וחוק נכי המלחמה בנאצים, התשי"ד .

קיזוז מול ביטוחים אחרים
הכיסוי הביטוחי על פי כללית פלטינום יתקזז מול כל כיסוי ביטוחי אחר שיש למבוטח. כלומר מבוטח בפוליסת ביטוח פרטית אשר יבקש למצות את זכאותו מכללית 'פלטינום', יהיה חייב לאפשר לכללית לקבל את החלק היחסי בתקבולים מחברת הביטוח הפרטית בה הוא מבוטח. מהחומר אשר פורסם עד עתה לגבי התקנון של מכבי לא ניתן היה ללמוד את ההתייחסות לסוגיה זו

אשפוז יום – לא בבית ספרנו
"לפי מיטב הבנתי נופל הפלטינום בהיקף הכיסויים לניתוח ואשפוז, ממרבית תוכניות הביטוח שנמצאות כיום בשוק". אומר ד"ר אודי פרישמן. כך למשל הניתוחים המכוסים ב'פלטינום' יהיו רק ניתוחים אשר ייעשו באשפוז מלא, בעוד שבפוליסות הביטוח הפרטיות מכוסים גם ניתוחים אמבולטוריים (כאלה המצריכים אשפוז יום בלבד).

השתתפות עצמית לוטה בערפל
פלטינום מבטיח למבוטחים בו השתתפות של 25% מכלל ההשתתפות העצמית המוטלת על המבוטח בשעה שהוא עובר ניתוח. אולם, מהי מידת ההשתתפות העצמית ב'פלטיניום'? האם היא בסך מאות שקלים, אלפי שקלים או עשרות אלפי שקלים? על כך לא ניתנה עדיין תשובה. לדברי ד"ר פרישמן "לא מצאתי בצמוד לתקנון טבלה של ההשתתפויות העצמיות" עוד מוסיף, "בשטחים רבים הערפול והמסתוריות עשויים לעורר סקרנות, תקוות ואפילו ציפיות חיוביות, אך לא בתחום הביטוח – בו פועל על פי רוב הערפל לרעת המבוטחים".
לעומת זאת הכיסוי החדש של מכבי משאיר את ההשתתפויות העצמיות במקרים בהם הן קיימות, על קנן אולם מעניק כיסוי נחות משמעותית לניתוחים אשר מבוצעים שלא במסגרת בתי החולים והרופאים שבהסכם עם הקופה לשם השוואה – בפוליסות הבריאות הפרטיות המצב שונה לחלוטין "הפיקוח על הביטוח מחייב את חברות הביטוח לגילוי נאות באופן שכל המידע שקוף למבוטח".

עברתם ניתוח פרטי? 'פלטינום' יממן לכם כ-10% מעלויות הניתוח בלבד
על פי תקנון 'פלטינום' של הכללית – אם בחר המבוטח לעבור ניתוח באמצעות רופא שאיננו כלול בהסכם עם 'בריאות כללית', תוחזר לו כמחצית מגובה ההשתתפות העצמית (הבלתי ידועה כאמור). לשם המחשה מביא ד"ר פרישמן את הדוגמא הבאה: "אם יבחר המבוטח לעבור למשל ניתוח לב בבית חולים פרטי שלא בהסכם עם הכללית, הוא יידרש לשלם כ-100,000 ₪, ויקבל למיטב הבנתי, החזר מתכנית ה'פלטינום' שתנוע בין 6000 ל-13,000 ₪ בלבד. בביטוחים הפרטיים לשם השוואה, תוחזר למבוטח כל עלות הניתוח בבית חולים שבהסכם".
אם בחר המבוטח של מכבי לעבור ניתוח שלא במסגרת ההסכם, ההחזר שיקבל לא יעלה על עלות ממוצעת של ניתוח כזה בבי"ח ציבורי לפי תעריפי משרד הבריאות. המסקנה, הכיסוי של מכבי עולה על זה של הכללית אולם נופל מהכיסוי המוצע על ידי מרבית הביטוחים הפרטיים.

השתתפות נמוכה ב- 85% במימון שתלים – בביטוח החדש
"אם יידרש המבוטח להשתלת אביזר רפואי כדוגמת מסתם או תומך ווסקולרי (סטנט), הוא יהיה זכאי למיטב הבנתי בפלטינום להחזר של עד 25% מעלות ההשתלה ולא יותר 1,500 דולר. חבר מכבי זהב יהיה זכאי להחזר של עד 83% מההוצאה ולא יותר מ 13,786 ₪ בשנה.
בביטוח פרטי מקביל תקרת ההחזר עומדת על 50 אלף ₪ – סכום הגבוה בכמעט פי שמונה מהכללית, וכמעט פי 4 ממכבי".

מחיר הניתוח אמריקאי – ההחזר ישראלי…
במקרה של ניתוח בחו"ל, יהיה מבוטח 'פלטינום' דווקא זכאי למימון הוצאות הניתוח – אך פה תמונה עוד מלכודת: המימון לא יעלה על יותר מ-200% מעלות הניתוח על פי מחירון משרד הבריאות בישראל, או לחלופין על 200% ממכפלת מחיר יום אשפוז בישראל. ד"ר פרישמן אומר כי קיימת נטייה בקרב ישראלים להגיע לניתוחים בחו"ל כמעט אך ורק בפרוצדורות סבוכות ויקרות. כך למשל אם יעבור המבוטח ניתוח מורכב לטיפול בסרטן או ניתוח לבבי מורכב – הוא עלול לשלם כ-50,000$ ואף יותר – באם יתאשפז באחד מהמרכזים הרפואיים המובילים בתחומים אלו. "להבנתי, במקרה שכזה יקבל המבוטח בפלטינום החזר בסך של 10,000$ עד 26,000$ בלבד – בעוד הוא יהיה זכאי להחזר של עד 150,000$ מפוליסת ביטוח פרטית".
חבר מכבי יהיה אומנם זכאי על פי תנאי התקנון להחזר של עד 150,000$, בתנאי זכאות נוחים אשר לוקחים בחשבון את הניסיון הקיים בארץ בהשוואה לניסיון בחו"ל ואת זמן ההמתנה. אולם גם באותיות הקטנות – בכל הנוגע למי שקובע, ומתי עומד החבר בתנאי הזכאות הנוחים ומתי לא – עדיין לא פורסמו קריטריונים – לפחות לא עד שעת כתיבת רשימה זו.

מלכודת ימי האשפוז
ה'פלטינום' של הכללית מכיל מגבלה העלולה לעלות למבוטח ממון רב. סך ימי האשפוז בחו"ל שיכוסו על פי 'כללית פלטינום' לא יעלו על 30 יום. כמו כן יכוסו הוצאות ההטסה רק אם תידרש הטסה רפואית על פי קריטריונים רפואיים אשר אושרו מראש על ידי 'בריאות כללית'. לשם השוואה – ביטוחים פרטיים מממנים את כל הוצאות ההטסה וכך גם תקופת אשפוז של עד 180 יום. עד למועד כתיבת שורו אילו לא פורסם המידע לגבי סוגיה זו בתקנון של מכבי.

מלכודת המחלות הקשות
מהללי ביטוח הפלטינום מזכירים כי הביטוח מכסה תרופות לסרטן הנמצאות מחוץ לסל הבריאות. מה שלא מזכירים המהללים הוא כי מדובר אך ורק בתרופות לסרטן – וההגדרה שלהן ככאלה נתונה להחלטת קופת החולים עצמה. בניגוד לפוליסות הביטוח בהם קיימת הגדרה חד ערכית למונח סרטן, בכללית פלטינום ההחלטה מה זה סרטן נשארת בידיו של הרופא – שעתיד להיות ברוב המקרים עובד 'כללית שרותי בריאות'. פה הייתי מוסיף: מבלי להטיל ספק ביושרם של רופאי הכללית, או יושרה של הקופה עצמה – הדבר עלול להכיל פוטנציאל מסוכן לסיטואציה של הפעלת לחצים על הרופאים לפרש פירוש צר של המושג סרטן, לחצים שעלולים לסתור את דעתם המקצועית, והיו דברים מעולם.
במכבי מתגאים על הכיסוי הרחב לכל התרופות אולם בניגוד לחברות הביטוח שם הקריטריונים לזכאות חד ערכיים, במכבי כל פניה נבחנת ועוברת תהליך אישור עפ"י אמות המידה של היעילות ומידת הבטיחות של התרופה המבוקשת לעומת התרופה שבסל. השאלה המתבקשת היא כמובן מי הקובע? וגם פה פותחת הקופה אפשרות לסגת ממתן כיסוי הוגן למבוטחים.

מלכודת התרופה החלופית
רבים המקרים בהם שימוש בתרופה אחת גורר אחריו תופעות לוואי קשות, בעוד השימוש בתרופה מקבילה מתאים היטב לצורכי החולה. הזכאות לתרופה מהעולה בפרסומי הקופות, הן בפלטינום והן במכבי, מותנית בכך שלא קיימת בסל הבריאות תרופה חלופית. "זהו חיסרון משמעותי בהשוואה לתנאי הזכאות בפוליסות הביטוח המוצעות על ידי חברות הביטוח, פוליסות שברובן לא קיימת דרישה לתרופה חלופית וההחלטה לגבי הטיפול התרופתי מסורה כל כולה בידיו של הרופא האישי המטפל במבוטח" אומר ד"ר פרישמן.

קיבלתם תרופות במהלך הניתוח – שלמו עליהן בעצמכם
"ראוי לציין" אומר פרישמן "כי פלטינום ומכבי זהב לא מכסה תרופות הניתנות במהלך ניתוח או השתלה".

הפלטינום – אבן שואבת לזוגות צעירים
כללית פלטינום מציע כיסוי אטרקטיבי לנשים בהריון, סל שירותים בעלות כוללת של 2,500 ₪. כמו כן מציע הביטוח החדש הנחות לניתוחים פלסטיים והשתתפות במימון תרומת ביצית. משמעותם האמיתית של סעיפים אלה היא שהכללית מעוניינת למשוך אליה מבוטחים אטרקטיביים כמו זוגות צעירים המעוניינים להרחיב את משפחתם.

לסיכום
"בכללית פלטינום רב הנגלה על החסוי ולכן ניתן לקבוע כי הפוליסה הזו נותנת מענה חלקי ביותר לתרחישי בריאות קיצוניים. מי שבאמת מעוניין להבטיח לעצמו כיסוי רפואי איכותי במקרה של בעיה רפואית חמורה, עדיף לו שיחפש תשובה בפוליסות הבריאות הפרטיות". אומר ד"ר אודי פרישמן. "יש לזכור כי תרחישים אלו עלולים להיות לצערנו מנת חלקו של כל אחד ואחד מאיתנו. לעומת זאת מכבי זהב החדש אמנם נותן מענה רחב יותר למחלות קשות, אולם לצערי" אומר פרישמן "בכל הקשור לתנאי הזכאות ולזהות הגורמים המאשרים – רב הנסתר על הגלוי במכבי – ולצערי הרב, ההתמודדות עם שאלות קשות אלו תיעשה ברגע הכי לא נוח לחולה, דווקא כשהוא ייזקק לקבלת הטיפול הרפואי. עוד מוסיף ד"ר פרישמן "יש פה מרכיב של הימור צרכני, והמפקח על הביטוח צריך לדעתי לתת את דעתו בנושא זה".
צריך לזכור כי בחירה להרחיב את הכיסוי הביטוחי נעשית תמיד על מנת ליצור שליטה רבה יותר של האדם על גורלו וגורל משפחתו. למעשה נפתח פה פתח לאזרחי ישראל לרכוש לעצמם במיטב כספם ודרך הקופות, כיסוי נוסף מעבר לכיסוי המוענק להם על ידי המדינה. אך במבט מפוכח ניתן לראות בצורה מאד גורפת כי השליטה המרבית נמצאת כיום עדיין בידי אלו שבבעלותם ביטוח פרטי ולא לבעלי ביטוח משלים מכל סוג שהוא, כאשר הבדלי העלויות בין שני המסלולים אינם גדולים באופן ניכר.